【看護学生向け】実習記録の実施と評価の書き方について【私情を挟んだ見解】

こんにちは。一匹兎(@pepeopecn)と申します。

看護学生の皆さん、実習お疲れさまです。

実習頑張っている事と思います。

患者さんとの関りや援助、コミュニケーションは大変ですが、実習の記録も大変ですよね。

教員や実習指導者それぞれでいう事違うし、誰を信じて書けばいいの？という疑問が聞こえてきます。

この記事では私の私見も入りますが、実習の記録の書き方、特に今回は実施と評価について書いていきたいと思います。

SOAPを意識する。

看護学生なら一度は聞いたことのある言葉、SOAP。

まずはこちらのSOAPを意識して書くように、と指導を受けることが多いかと思います。

S:subjective data(主観的データ)‐患者さんが発した言葉

O:objective data(客観的データ)‐観察した事　実際に実施した援助

A:assessment(アセスメント)‐解釈・分析・判断した事

P:plan(計画)‐今後の方針

ざっくり言うとこの様なイメージになります。

どの様に実施と評価を書くのか。

S情報とOを長々と書く必要は無い。

看護学校の記録の書き方のやり方がありますので、私の考えになってしまいますがS情報とO情報は〝実施と評価〟には長々書く必要はないと考えています。

実施と評価に、です。

アセスメント記録(ヘンダーソンやゴードンで枠組みが変わりますが)の情報には細かく書く必要があると思います。

実施と評価には長々と書くのではなく、〝要約〟して書いた方が良いと思っています。

患者からはこの様な反応があった、この様に経過した、この様な結果であった、などです。

実施したことを書く。

これは基本中の基本ですね。

実施したことをシンプルに客観的にそのまま書けばよいと思います。

バイタルサインを行った、足浴を行った、観察を行った、などです。

そこに『何を目的に行ったか』を書ければ良いと思います。

その日その日の計画や、看護計画には目標があるかと思います。

その目標に対して、何を考えてその援助(または観察や指導)を行ったのか、を書けると良いです。

ex.)心不全が原疾患で入院してきた患者さん、下肢に浮腫があり、浮腫の症状軽減と循環を良くするために足浴を実施した。

といった形になります。

評価を書く。

評価とは、実施したことによって〝どうだったのか〟を書くのですが、難しいですよね。

その時に学生心理でいつも思うのですが、〝良いことや成功したこと〟ばかりを書く必要はありません。

実施したけどイマイチだったこと、失敗したこと、もっとこうした方が良いと考えた事なども書いて欲しいのです。

失敗した事、出来なかったことを書いたから評価が下がるわけではありません！！

それよりもちゃんと自身の実施した事の反省と改善点を示すことが出来るか、を見ています。

評価とは、そのことをしっかり書いて欲しいのです。

自分が実施したことで、患者さんがどんな反応を見せたのか、どんな効果があったのか無かったのかなどを書いてみてください。

評価をしっかり書くことで追加修正ができる。

実施評価をしっかり書くことで、もし失敗した援助だったとしたら、どの様にすれば良かったのか、を書けば良いと思います。

つまり評価に対する追加修正ができるのです。

ex.)麻痺のある患者さんが安全安楽に清拭が出来る様にこの様な工夫をして実施した、しかしこの方法では負担の軽減には繋がらなかった。それはこの様な理由、原因があった。なのでこの様に実施方法を修正する、もしくは追加する。

といった感じになると思います。

教員はこの辺りを見ている方が多いのではないか思います。

失敗をしたから書くのを止めるのではなく、その反省をしっかりと記載できれば逆に教員の評価は上がると思います。

私の私情を挟んだ実施と評価の書き方。

一日の行動計画と看護計画の実施と評価は書き方を変える。

毎日の記録に一日の行動計画というものがあり、毎日それを見ながら実習指導者に行動計画を発表しているかと思います。

その一日の行動計画には〝その日一日で実施したこととその評価〟を書くことになります。

それとは別に、それぞれの看護問題について立案した看護計画に対しての実施と評価は、毎日書いた一日の行動計画の要約、集約を書いていくイメージです。

個人的な考えになってしまいますが、看護計画の実施と評価は再度一日の行動計画の内容を書くのではなく、その要約を文章で書くことが望ましいと思います。

つまり自分が受け持った間(例えば10日間)どうだったか、の経過を文章で書くというイメージです。

この様に書くと一日の行動計画と看護計画の実施と評価の住み分けが出来ると考えています。

しかしながら、この方法だと実習の最後の方に一気に書かなければなりませんし、看護学校でもそこまでの指導をしていないと思います。

ですので、難しければ一日一日の実施と評価を書いても良いと思っています。

あくまで私の良いと思う書き方で、この方がしっくりくると考えているからです、

ひとまず思った事を書いてみる。

学生の姿を見ているとどの様に記録を書けばよいか分からず、白紙であることもチラホラと見かけます。

実施と評価に限らず、アセスメントでも見かけます。

そこで私から言えることは、難し事かもしれませんが、まずは書いてみることが必要と思います。

本当にどんなことでも良いのです。

自分でこの様に考えた、ということをまずは書いてみてください。

と言うのも教員目線から見たら書いてない記録に関しては、評価の使用が無い、アドバイスをしようにもアドバイス出来ないといった状況になります。

それは学生の学びを深めるといった点でも少し損なのかなと思います。

指導はされると思いますし、間違いを指摘されると思います。

しかし、そこでさらに学びを深めることが出来ると考えています。

中には意地悪な教員がいることは否定できませんが、基本的には書いてきた記録に関して、学生が成長できるように促すのが教員の役目ですので、きっと適切なアドバイスをしてくれると思います。

教員により指導の仕方が違う。

この事については他の記事でも書いたことがあるのですが、教員ごとで指導方法が違うと思います。

私がこの記事で書いたことも別の教員からしたら否定されるかもしれません。

ですが、ここは私からのお願いでもあるのですが、教員それぞれの指導を受けて、自分がどの方法がしっくりくるのか感じてもらって、その方法で考えていけば良いのかなと思います。

まずはその教員の指導方法から学び、ある程度学んだら自分のやり方を見出していってくれればと思います。

最後に。

この記事では私の私情を挟み、私なりの実施と評価の書き方を書かせていただきました。

これに関しては学生からも教員からも様々意見や感想があるんじゃないかなと書きながら思っています。

もし何かご意見ご感想があれば何なりとお問い合わせからご連絡いただければと思います。

どうぞよろしくお願いいたします。